会員申込（2019年度）

  • *マークは入力必須項目です。
  • 入力の際、半角カナは使用しないで下さい。
  • 郵便番号、電話番号は半角数字・ハイフン有りで入力してください。
  • 産業カウンセラーポイント申請はお申込とご入金が完了した時点での先着順となります。
    　　ご希望の先着30名様には、正式な受付のご連絡を5月初旬頃にご連絡致します。
  • お申し込み後、入力したメールアドレス宛に自動受付メールが届きます。
    　　しばらくしても届かない場合やご質問等がありましたらga＠gestalt-a.orgにお問合せ下さい。
    　　（＠は半角に直して下さい）

参加年度
姓*：
名*：
姓（カナ）*：
名（カナ）*：
メールアドレス*：
郵便番号*：
　例：100-0000
都道府県*：
市区町村*：
町名・番地*：
電話番号*：
　例：03-0000-0000
 
【コース申込】
所属コース*：

※年間を通じて一番多く参加する予定のコースを選択してください。
（ワークショップ当日の運営手伝い（当番）決める等の参考とします）
※所属コース以外でも参加は可能です。
回数券*：
産業カウンセラー
ポイント申請希望：

※正式な申請受付は後日ご連絡します。
協会会員番号：

※上記ポイント申請希望の方は必ずご記入下さい。
ワーク参加時間：
 　 時間
※ファシリテーターコースをお申し込みの方は必ずご記入下さい。
自己ワーク経験回数：
 　 回
※ファシリテーターコースをお申し込みの方は必ずご記入下さい。
同意事項*： 安全・安心な場を確保するため下記の①～③に同意して頂ける方のみの参加をお願いしております。同意される方は下の□をチェックしてください。
　下記①～③のすべてに同意します。
① この会が治療目的の場ではないことを理解した上でコースに参加します。精神科、心療内科等で治療を受けている場合は医師の承諾を得て参加します。
② コース中に知りえた他者の個人情報、個人的エピソードはその場限りのものと理解し、コース終了後は、本人の承諾を得ずに人に話したり印刷物やネット上で公表したりしないことを誓います。
③ コース中すべての参加者があるがままでいられるよう自己及び他者を大切にし、意図的に自他を傷つけるような言動は行わないことを約束します。
その他・ご質問：